醫療險-實支實付
醫療實支實付屬於目前醫療體系下非常重要的一個險種，尤其當住院天數越來越少而自費項目越來越多的狀況下，傳統定額型醫療已英雄無用武之地，加上現行醫療實支大部分都有"轉日額"的功能下，捨棄定額型醫療轉由醫療實支來解決高額醫療花費是目前的主流之一，而你買對了嗎?
而醫療實支怎麼買，透過下列簡易說明可以有基礎上的概念
主要架構:
一、病房費:
住院期間針對您住健保病房以外例如雙人房/三人房/單人房，需要額外給付費用的"病房費"或者住院期間訂醫院的營養餐點，在保險條款中病房費用的額度內實支實付
主要分為兩大類:『實支實付型』以及『固定給付型』
1.實支實付型:升等病房費用差額、管灌以外之膳食費以及特別護士以外之護理費
範例A
雞哥因為車禍須住院治療3天，因家屬希望陪同住院以利照顧，故升等雙人病房費用為2,300/日，而雞哥本身保險實支實付為每日病房費用為2,500/日在理賠額度範圍內，故出院後申請保險理賠每日病房費用為2,300乘以3天=6,900元
範例B
雞哥因為車禍須住院治療3天，因家屬希望陪同住院以利照顧，故升等雙人病房費用為2,300/日並訂醫院餐點每日300元，而雞哥本身保險實支實付為每日病房費用為2,500，在住院費用2,300加上300元餐費總計為2,600超過病房費用理賠上限2500，故出院後申請保險理賠為每日病房費用上限2,500乘以3天=7,500元
通常我們在計算保險的額度上會忽略"醫院餐費"屬於"病房費支付範圍"而非"雜費"喔
另外大部分的病房費用會針對特殊病房例如"加護病房"以及"燒燙傷病房"有限額增加的機制，也有些險種有限制增額的天數
2.固定給付型:針對住院天數乘以保障額度給付，不限制"是否有升等病房"直接固定給付
這個部分比較單純簡單舉例即可
範例A
雞哥因為車禍須住院治療3天，因家屬希望陪同住院以利照顧，故升等雙人病房費用為2,300/日，而雞哥本身保險實支實付為固定病房費用1,000/日在，故出院後申請保險理賠為1,000乘以3天=3,000元
定額給付看起來似乎沒有實支實付來的好，但以實物理賠經驗來說，有些時候因為病症較輕或者當地醫院雙/單人病房數量已滿排不到病房的狀況下，固定給付的病房費一樣依照住院天數給付
在保險整體組合上，定額與實支的搭配上也有絕妙的功效
二、手術費
主要分為兩大類:『比例型』以及『總額型』
1.比例型:依照條款內"手術費用限額"乘以"手術比例"後，限額給付
範例A
闌尾切除術(就是割盲腸)，手術費用限額為55000，手術比例為32%，計算出手術限額為"17600元"
這裡寫的是，手術費用在17600以內實支實付，並非固定17600元給付(每家保險公司手術比例不相同，請參照保險條款)
大部份的手術比例設計能夠滿足"傳統手術"的費用，但現行有許多"微創手術"的費用比"傳統手術"費用高上許多，代表很容易"不足額"理賠
在比例型手術險種要注意的地方是，手術通常無法跟上醫療的進步，所以要留意你的手術條款內理賠涵蓋屬於"條列式"還是"協議式"，保單條款並不會自己更新(除非統一下批註更新)，否則條列式的手術表買的越久理賠漏洞越多
↓ 條款內手術若有這條代表屬於協議式
2.總額型:依照手術費用限額直接理賠，但通常有限制需住院 or 符合健保支付標準表2-2-7項之類的
總額型的手術條款概念上比上述條列式來的好，但通常帶有但書，例如住院手術或者需要符合健保支付標準表的xxx項目
這種限制手術項目的險種是一種"雙面刃"，以長久的角度來看會比上述"比例式"來的好，畢竟現行的許多醫療險針對"手術"並沒有明確定義(經驗定義為:麻醉、切開、縫合)，即便屬於"協議式"條款內容，若未來手術越來越先進甚至不需見血(例如海扶刀等)，屆時很有可能因為"無法認定為手術"或者"沒有可協議比照"的部分導致無法理賠
而假設條款內手術綁訂為健保支付標準表的項目內，若這些"不見血"手術能列為條款內指定項目中，那理賠上就會較為明確
(健保支付標準表並非屬於民眾或者保險業務參考文件，這類型文件是給醫師在決定病患治療方向時，依照醫院等級以及"治療方式"來決定健保局支付的"健保點數"多寡，所以在理賠實務上會發現不在項目內的"手術項目"有機會理賠，例如毛囊基質瘤切除術，而目前解套方式最簡單的方式只要是"住院期間的手術"就一定符合"理賠標準"，會有爭議性的大部分在於"門診手術"上的理賠判定)
三、雜費
病房費與手術費以外的花費，基本上就屬於"雜費"的理賠範疇(但實際上並非每家都這樣，下面會說明)
主要分為兩大類，『增額型』以及『高額型』，當然還有兩者複合型，自行融會貫通就可以了
1.增額型:
有個基本額度，對應條款內的"增額狀況"來倍數基本額度，常見的有"住院天數增額"、"重大手術增額"以及"特殊病房增額"等
這類型的實支實付通常原始保額大多不高，且增額狀況較難啟動，例如"住院天數增額"一般而言需住院超過30天後始可增額，但實際上除了特定重大疾病以外要住院超過30天其實滿困難的
一般"同一次住院"並非連續住院30天，同一病症出院後14天再度入院算"同一次住院"
範例A
雞哥因不明原因高燒不退，經醫院檢查後發現白血球指數異常高，住院25天候並無找到"身體發炎原因"，因體溫下降不在發燒醫院請雞哥出院在家觀察，不料出院10天候又開始高燒不斷立刻回院住院檢查，又住院了10天後出院，雞哥醫療實支"雜費"部分額度為15萬，因住院前後加總為35天，超過30天增額2倍，故雜費增額為30萬
範例B
雞哥住院後發現需要實施免疫球蛋白治療，一次療程5天需自費10萬，依病情需要3~4次療程，而雞哥的醫療實支雜費僅15萬額度，若連續治療保險額度不足，故每一次療程出院後間隔14天候再次住院治療，雜費額度重新計算
上述兩者案例可以發現，"住院日數"計算也是大有學問，可以依照治療費用以及住院天數來去計算出"最適合"的治療方式
(主要還是以醫師專業建議為主，切莫不要為了符合保險理賠而延誤了治療時機)
↓住院天數條款
2.高額型:
這類型雜費額度固定，通常額度較增額型來的高，保費也相對來的高，但有時候增額型的最高增額又會比高額型來的高
範例A
雞哥買了張醫療實支，屬於增額型雜費，基本額度12萬，最高增額為住院超過180天增額5倍即增額至60萬，因心肌哽塞醫生建議須裝2隻心臟支架，一隻支架為8萬，共計16萬，住院檢查含手術共住院5天，故保險理賠上限12萬(不足額4萬)
範例B
雞嫂買了張醫療實支，屬於高額型雜費，雜費額度30萬，因癌症治療連續住院180天，醫療花費約為40萬，保險理賠上限30萬(不足額10萬)
因各家醫療實支設計上的不同，因應每種疾病適應症狀況也有所不同，所以沒有一張醫療實支能百分百應付各種疾病花費
雜費真的甚麼都賠嗎?
常見幾項雜費理賠限制:
1.疾病導致的牙科手術
常常有人會問"植牙"會不會理賠，而通常疾病引起的在"除外範圍"(蛀牙就是疾病別懷疑)，那意外引起的呢?通常屬於不賠或者是"條件理賠"，例如限定額度等
2.輔具
拐杖、輪椅、鐵衣等等，如同第一點所說，意外引起的有限額理賠，但經驗來說，大部分醫院並不會提供"輔具販售"，通常需要另找商店購買(有理賠小技巧)
3.安胎
絕大部分不理賠，但少數險種有包含安胎理賠(因為懷孕並非"疾病")
4.懷孕生產
懷孕並非"疾病"，但因特殊原因導致須"剖腹稱產"則屬於理賠項目，常見的有產程遲滯或者胎位不正等等
5.美容手術
美容手術並非理賠範圍(除外)
範例A
雞哥突然有一天想要去割包皮(美觀)，保險屬於部理賠項目(美容)，但如果是因為"包皮過長"或者"發炎"需割包皮則可以理賠(疾病)
範例B
雞嫂突然有一天想要割雙眼皮(美觀)，保險屬於部理賠項目(美容)，但如果是因為"睫毛倒插"導致眼球感染需割雙眼皮則可以理賠(疾病)
四、轉日額
當上述123點總花費平均每日低於"轉日額"金額，則以轉日額金額賠付(擇優)
↓公式
住院總花費/住院天數 < 轉日額金額，則轉日額理賠
範例A
雞哥的醫療實支轉日額為2000/日
雞哥住院10天都住健保病房且無訂餐無自費項目，出院後總花費為1200元
1200/10=120<2000，則轉日額理賠2000*10天=20000
範例B
雞哥的醫療實支轉日額為2000/日
雞哥住院10天都住雙人病房且自費藥物及手術，出院後總花費為38000元
38000/10=3800>2000，則實支實付38000
選購重點:
一、正/副本理賠
每一次醫療僅能有一張正本收據，而副本收據可以自費購買(要幾張有幾張)，而醫療實支在理賠上也有正副本之分，通常當你已經購買醫療實支，無論正本副本都不能再買"正本理賠"的醫療實支，但並不代表"一定要先買到"正本的醫療實支，還是要以條款內容來決定商品是否適合你
通常許多個人保險以外的保險例如團保學保等等，很常遇到需要"正本理賠"的狀況，所以個人保險若可維持副本理賠在理賠上通常比較順遂
二、理賠條件(有無門診手術)
大部分只要是住院期間治療醫療實支都能啟動，但依照現在醫療進步的狀況下，許多治療僅門診手術就能搞定，例如白內障手術甚至心臟支架裝設都能在門診時搞定，所以如果你的醫療實支有包含"門診手術"那是最好不過了
門診手術最好的方式是"雜費"與"手術費"額度都能與"住院時額度相同"，有些醫療實支在門診時"另有"額度，或者門診僅啟動"手術費"而沒有"雜費"，要多留意
三、等待期
醫療險大部分等待期為30天，當然也有"無"等待期的險種，但以正常狀況來說，保險公司避免"道德風險"設立"等待期"是不錯的機制，但有心人士依靠"自覺症狀"例如乳房纖維囊腫或者痔瘡等無病歷理賠的也是大有人在，在保險投保1~2年內申請理賠都屬於"短期理賠"，通常理賠上會比較"繁瑣"，當然正常投保30天內發生理賠的機率還是存在，尤其小朋友容易感染住院，這時候0等待期的醫療險即可發揮作用
四、最高續保年齡
有句話是這麼說的，90%的醫療花費大多出現在生命最終10%的生命裡
白話的意思是說年紀越高醫療花費越高，所以目前大部分醫療實支的續保最高年紀為75歲，但隨著醫療進步平均壽命增加的狀況下，越高的續保年齡會來的相對優勢
例如一張續保到75歲的醫療實支與一張續保到80歲的醫療實支，可知道75-80歲這期間的醫療費用風險比起75歲以前是相對的高許多
五、費率
醫療實支大部分為"自然費率"，依據年齡計算保費，通常每5年調整一次保費(依年齡)，而醫療實支一年一期重新計算保費，年紀越高保費越高，所以要考量買的實支後期保費走向，尤其是60-65歲屆齡退休以後，當收入中斷保費不斷的狀況下保險很容易會是被捨棄的一環，而醫療風險正是最高的時候
六、雜費涵蓋項目
雜費涵蓋內容分為兩大項，"列舉式"以及"概括式"，若您雜費理賠項目中有『超過全民健康保險給付之醫療費用』等字眼就屬於"概括式"，但通常在列舉項目裡面可能有些不賠項目例如"病房費用"或者"特別支架"等，還是要詳細看完才會清楚
另保單條款中會有除外責任的部分，這也屬於不賠項目，大部分是美容、故意行為、牙齒相關以及懷孕相關，若要特別了解請看保單條款
七、保證續保
絕大部分的醫療實支都有保證續保，但部分壽險公司實支以及大部分產險實支有不保證續保的商品，一定要留意
不保證續保的意思是，保險公司有任何原因不讓客戶續保，例如高額理賠後商品停售後損率拉高後，只要保險公司願意即可停止續保
以上，希望你們對實支實付有一定的了解，也可藉由上述內容來檢視自己買的醫療實支是否屬於合適的條款
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