什麼是健保支付標準表?跟我的保險有關係嗎?那我的門診手術醫療險會理賠吧!?
小明配合公司健康檢查，在大腸鏡的時候發現息肉並直接切除，術後想說問問看保險是否可以理賠，才發現一樣是醫療險一張會理賠一張卻因為大腸息肉切除是"處置"所以不能理賠...到底什麼是手術什麼是處置?
本篇內容:
● 三個必要觀念
● 跟保險的關係
● 應該怎麼分辨
一、三個必要觀念
1.健保支付標準表的用途:
健保局規範因醫院評等等級以及醫療項目不同，醫院可向健保局申請的健保點數
2.由依治療方式分類非疾病分類:
同一種疾病可能有多種不同的治療方式，健保局會因為不同的治療方法給付不同的健保點數
3.別為難醫生:
醫生的工作主要在於『治療病人』，醫院的經營以及營收會有不同的部門管理，所以通常醫生不清楚健保支付標準的內容是正常現象
二、跟保險的關係
1.傳統手術的定義
早期醫療險對於『手術』沒有明確的定義，從過去診斷書上註明『xxx手術』，到後來不成文規定『麻醉、切開、縫合』須符合二項以上療程始可認定為『手術』
比較常見的狀況為『智齒拔除』，若單純因為清潔不易容易影響其他牙齒建議拔除，僅『麻醉』即可拔除就不符合『手術』定義；若因為『複雜齒』需要切開牙齦甚至傷口過大需要『縫合』，即可符合『手術』條件
2.為何綁定健保支付標準表
我相信社會的進步與法律不斷的改良有密切關係，越明確的法律依據越能保障人民的財產以及自由，保險也是
醫療在不斷進步的過程中，除了治癒率提高以外，最明顯的指標就是傷口大小以及出血量的減少
而過去保險的定義與實際醫療狀況差距越來越遠，進而產生了許多醫療糾紛。例如子宮肌瘤的治療中，除了傳統刀/微創切除外，多了一種新型態的治療方式『海扶刀』
（利用超音波熱效應，從體外將能量集中焦點在體內子宮肌瘤或腺肌症，進而使子宮腫瘤凝固性壞死，這是一種不需要切開皮膚，不需要穿刺就可以殺滅體內腫瘤的新技術，也有人稱之為「無創手術」）
若以傳統的『麻醉、切開、縫合』的定義來看，這樣的手術並不符合『手術』標準；但我相信一定與常人所理解的『手術』大為不同，若保險無法理賠就會產生『糾紛』
※保險理賠的依據是『條款』，一般人認知的依據是『費用高低』
所以，條款的演進是勢在必行的，而綁定國健署的健保支付標準表是因為屬於比較公正的第三方國營單位。了解自身權益已經 是現代化社會的『基本常識』
3.常見處置非手術項目:
a.皮膚創傷縫合手術
b.大腸息肉切除術
以上雖然符合『麻醉、切開、縫合』定義，卻在健保支付標準表定義為2-2-6處置非2-2-7手術範圍
處置編號:47001C- 61020C
三、應該怎麼分辨
1.確定手術名稱以及手術方式
上面第一點有提到，一樣的疾病可能有多種的手術方式，所以請與醫生討論並確認正確的手術方式。例如:切除/微創/腹腔鏡/雷射/達文西手術...等等
2.健保局網站查詢編號
輸入欲查詢的手術名稱，建議越簡單越好教容易查到相關資料，在尋找與手術相同的項目來確認編號，若用手術方式找不到，可以依照手術部位或其他名稱尋找。例如:癌症or腫瘤兩者找出來的東西有差異
手術編號: 62001C - 88054B
3.下載健保支付標準表
前往健保署網站下載，健保支付標準表會定期更新，大部分內容較不容易變化，但請留意版本變動問題
下載來的檔案每個章節會分開檔案，若用收尋功能比較容易發生名稱寫錯(建議寫學名)或者是在其他章節，建議還是用網站功能收尋，找到編號後在依照編號順序去查該章節檔案確認即可
4.直接排除法
如果收據上面手術費用的『健保點數』為0，就可以很明確不在『健保支付標準表』裡面，所以就不用特意去查詢
我認為醫療險手術定義為健保支付標準2-2-7手術是一種趨勢，以現售的醫療險大約有1/3的手術定義是如此，未來我相信會越來越多，所以無論是現在要購買保險，或者未來可能會有保險需求，又或者你已經買了可能有理賠上的疑慮，都可以了解該如何分辨『手術』還是『處置』
若有不清楚的部分歡迎留言討論提出你的問題或者想法
也可以直接+LINE討論細節
LINE ID :wei940153
留言列表
